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#Angststörungen I (spezifische / soziale Phobie) **nach DSM-IV und ICD-10** - Spezifische Phobie - Soziale Phobie - Agoraphobie - Panikstörung - Generalisierte Angststörung - (Zwangsstörung) - (Posttraumatische Belastungsstörung) - Phobische Störungen (F40) - Agoraphobie (F40.0) - Soziale Phobien (F40.1) - Spezifische Phobien (F40.2) - Andere Angststörungen (F41) - Panikstörung (F41.0) - Generalisierte Angststörung (F41.1) → Unterschiede: Zwangsstörung und PTBS gehören im DSM-IV zu den Angststörungen #1. Spezifischen Phobie ##1.1. Kriterien der Spezifischen Phobie A. ausgeprägte (stärker als normal), anhaltende (dauerhafte) Angst; übertrieben, unbegründet, objekt- oder situationsbezogen B. phobischer Reiz ruft fast immer Angstreaktion hervor, kann Niveau von Panik haben (nicht steuerbar) C. Person erkennt, dass die Angst übertrieben / unbegründet ist D. phobische Situationen werden vermieden (deswegen haben Phobiker selten Angstattacken) oder nur unter starker Angst ertragen E. deutlich eingeschränkte Lebensführung, Leistung, soziale Beziehungen F. bei Personen unter 18J hält die Störung mindestens 6 Monate an G. Symptome werden nicht besser durch andere Störung erklärt ##1.2. Hauptsymptom - Angststörungen sind häufig weniger durch die Präsenz von Angst als durch die Vermeidung der potentiellen Angstauslösesituation gekennzeichnet! ##1.3. Untergruppen - Tiere (Hunde, Spinnen, Schlangen, ...) - natürliche Umgebung (Sturm, Wasser, Höhe, ...) - Blut, Spritzen, Verletzungen, … → anders als bei den anderen Phobien kommt es hier nach einem kurzen RR-Anstieg zu einem starken Abfall → Ohnmacht → das komplett andere physiologische Reaktionsmuster hat auch Relevanz für die Therapie → keine Exposition! - umschriebene Situationen (Tunnel, Fliegen, Fahrstuhl, geschlossene Räume, ...) - Sonstige (Ersticken, Erbrechen, Verschlucken, Krampfanfälle, ...) ##1.4. Epidemiologie - Lebenszeitprävalenz: 7 - 11 %; häufigste Formen: Tier-, Höhen-, Flug-, Blut-Phobien - Frauen deutlich häufiger betroffen 2:1 bis 4:1 (dies gilt für westliche Kulturen; Afrika: kaum Phobien, Indien: Männer häufiger als Frauen) - Behandlungsprävalenz sehr viel geringer (max. 10 % der Betroffenen) - Alter bei Beginn: oft in Kindheit / früher Jugend (Tierphobien am frühesten, situationale später) ##1.5. Verlauf - Studie von Wittchen (1991): 77 Fälle mit Angststörung → Nachuntersuchung über 7 Jahre - 19% volle Remission, 59% psychosoziale Remission (Symptome noch da aber keine soziale Beeinträchtigung) - mind. 42% der Phobiker haben weitere Angststörung - bei alleinigem Vorliegen einer Phobie 60% - bei 2-3 weiteren Ängsten nur 30% Remission ##1.6. Ätiologie - Erklärungsmodelle ###Lerntheorie ####2-Faktoren-Theorie (Mowrer, 1947): Klassische Konditionierung + Vermeidungslernen: - **Klassisches Konditionieren**: - Kontiguität eines traumatischen Ereignisses(US) und eines neutralen Reizes oder einer Situation (CS) sowie folgende Schreck/Schmerz-Reaktion(UR); - nach einer oder mehreren CS-US-Paarungen löst CS die Angstreaktion CR aus - Beispiel: Hundebiss (US) → Schmerz (UR); Hund (CS) → Angst (CR) - **Vermeidungslernen**: - verlassen der CS-Situation (Flucht) oder antizipierendes Vermeiden verhindern oder reduzieren die CR (d.h. senken die tatsächliche oder antizipierte Angst) und verstärken damit das Vermeidungsverhalten; - dieses Vermeiden verhindert die Löschung der CS-CR-Assoziation *Dunedin-Studie: prospektive Studie zur Phobie-Entstehung* - 1100 Einwohner Dunedins (geboren 1972-73); Assessments bei Geburt und im 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15, 18 und 21 Lj. - Fokus auf Konditionierungserfahrungen und Ängsten im Längsschnitt - **einige Ergebnisse**: - Karies im Alter von 5 und 15 : 5-fach erhöhte Häufigkeit für Zahnarztphobie im Alter von 18 → also Konditionierung plausibel - keine positive Korrelation zwischen schweren Stürzen bis zum 9. Lj. und Höhenangst mit 11 und 18; schwerste Stürze bei Pbn ohne Höhenangst → also Konditionierung unwahrscheinlich - Trennungsangst: Trennungserfahrung vor 9 korreliert negativ mit selbst berichteter Trennungsangst mit 18 - unspezifischer Stress mit 15 prädiziert Dishabituation der Höhenangst ####Kritik am lerntheoretischen Modell: 1) KK von Angst gelang experimentell nur selten; führt eher zur Habituation der UR → Ausweg: liegt möglicherweise am Tierversuch 2) bei Phobikern ist das traumatische Ereignis häufig nicht nachweisbar (zumindest nicht in direktem Kontakt zum Angstauslöser ) → Ausweg: Imagination des Ereignisses 3) Äquipotentialitätsprinzip verletzt: nicht alle Reize werden mit gleicher Wahrscheinlichkeit zu Angstauslösern; trotz Trauma häufig keine Konditionierung → wird erklärt mit preparedness als Ex-Post-Theorie ###Preparedness-Theorie: **M. Seligman:** - Evolutionär „vorbereitete“ Reize werden leichter zu Angstauslösern, begrenzte Zahl von typischen Auslösern (weil evolutionär sinnvoll und „vorbereitet“) **S. Mineka:** - Beobachtungslernen von Furcht bei jungen Affen gelingt besser mit bestimmtenbiologischer Hintergrund Auslösern (Schlangen), d.h. interaktiver Prozess **A. Öhmann:** - Konditionierte Furchtreaktionen (autonome Hautreaktionen) beim Menschen waren bei bestimmten phobischen Objekten (Schlangen, Insekten, etc. ) löschungsresistenter - reale moderne Gefahrenreize (z.B. Schusswaffen) sind als Angstauslöser nicht löschungsresistent ###Interaktion von preparedness und Modelllernen **Studien von Mineka** - im Labor aufgewachsene Rhesusaffen zeigen keine primäre Angst vor Schlangen - Beobachtung, dass wild aufgewachsene Affen Angstreaktionen in Gegenwart von Schlangen und neutralen Objekten zeigen, führt zu dauerhaftem Lernen von Schlangenangst der Laboraffen - weder preparedness noch Modelllernen erklären für sich allein die Entstehung von Schlangenangst; - nur Interaktion beider Faktoren führt zu Aktivierung bleibender Lernprozesse ####Weitere lerntheoretische Möglichkeiten des Angsterwerbs: **Rachmann (1977)**: 3 Wege → Konditionierung, Modelllernen, Information (bloße Mitteilung) Art der Phobie |entstanden durch... Konditionierung |Modell |Information |keine Erinnerung --|-------|-----|----|----- Tierphobien (Öst)| 48 | 27 | 15 | 10 Tierphobien (Kendler) | 48 | 9 | 12 | 31 Klaustrophobien |69 | 9 | 11 | 11 Blut/Verletzungsphobien |31 | 20 | 7 | 42 - d.h. auch durch [Modelllernen] und bloße Mitteilung können Ängste erworben werden; - aber gibt auch spontan entstandene Ängste - d.h. keiner der drei Wege ###Nichtassoziatives Modell **Poulton & Menzies (2002):** - Fehlen der Erinnerung an traumatische oder andere Lernsituation bedeutet, dass Lernen zum Angsterwerb nicht immer nötig ist. - gelernte (z.B. Zahnarzt) vs. evolutionär erworbene, nichtassoziative Ängste (z.B. Höhe, Wasser) - angeborene Ängste werden im Entwicklungsverlauf verlernt (durch Erfahrung und Habituation) - nichtassoziative Phobien etablieren sich, wenn zuwenig Erfahrung mit Auslösern bestand und / oder wenn unspezifische Stressepisoden auftreten → 4. Weg der Angstentstehung? → Lernprozesse führen als zum Verlernen von Ängsten; wenn man keine Erfahrungen macht, schlummern die Ängste weiterhin und können unter bestimmten Bedingungen hochkommen - Origins Questionnaire: sehr ausführliche Befragung zur Entstehungsgeschichte von Phobien; - Problem: retrospektive Methode ###Genetik der Phobien **Virginia Twin Study** (mehrere Tausend Zwillingspaare): - moderate familiäre Übertragung bei allen Phobien (Tierphobien, Situationsphobien, Blutphobien): bedeutsame genetische Übertragung, aber auch gemeinsame Umgebungsfaktoren; teilweise gemeinsame genetische Basis für alle Subtypen, teilweise spezifische genetische Faktoren **Studie von Kendler et.al.** (1992) an 2163 Zwillingspaaren Art der Phobie | Genetisch |familiäre Umwelt | indiv. Umwelt ---|------|-------|------- Tierphobie |32% |0% |68% Situations-Ph. |0% |27% |73% ###Neurowissenschaftliche Theorie Hyperaktivierung der Amygdalaauf phobierelevante Reize v.a. Bilder (z.B. Straube et al., 2005) - Amygdalareaktion schneller als bei Gesunden (Larson et al., 2006) - Rückgang dieser Hypersensitivität nach erfolgreicher Expositionstherapie (Goosens et al., 2007) Amygdalaaktivität: http://ul.dyden.de/amygdala.jpg - Phobiker (durchgezogen) - Gesunde (gestrichelt) ##1.7. Psychotherapie der Phobien - nachgewiesene Effektivität v.a. für verhaltenstherapeutische Verfahren - In-vivo-Konfrontation: angstinduzierende Objekte aufsuchen und Angst habituieren lassen - Ausnahme Blut-Spritzen-Typus: vor Konfrontation erlernen der „applied tension“-Methode = Blutdrucksteigerung durch Anspannung Skelettmuskulatur kombiniert mit Erkennen v. Warnzeichen; Verfahren nach Öst & Sterner (1987) - systematische Desensibilisierung: im Vergleich zu Gesprächspsychotherapie überlegen - partizipierendes Lernen am Modell: Beobachtung eines angstfreien oder angstbewältigenden Modells, „Kontaktdesensibilisierung“ (häufig genügt einzelne, mehrstündige Sitzung) #2. Sozialen Phobie ##2.1. Kriterien der Sozialen Phobie A. ausgeprägte, anhaltende Angst vor sozialen Leistungssituationen, in denen die Person mit unbekannten Personen konfrontiert wird oder von anderen Personen beurteilt wird; der Betroffenen fürchtet, ein Verhalten zu zeigen, welches demütigend oder peinlich sein könnte (bei Kindern muss dieses Verhalten auch bei Gleichaltrigen auftreten) → Inhalt ist die Idee, das etwas Peinliches passieren könnte B. Konfrontation ruft Angstreaktion hervor, die Panikattacke gleicht (bei Kindern sind Weinen und Wutanfälle typisch) C. Person erkennt, dass Angst übertrieben / unbegründet ist (kann bei Kindern fehlen) D. gefürchtete Situationen werden vermieden oder nur unter starker Angst ertragen → wer bei Prüfungsangst trotzdem zur Prüfung geht, hat keine Phobie E. Vermeidungsverhalten, ängstliche Erwartungshaltung beeinträchtigt Lebensführung, Leistung, Aktivität und verursacht Leiden F. bei Personen unter 18 hält die Phobie mindestens 6 Monate an G. Symptomatik geht nicht auf die Wirkung von Substanzen, medizinischen Krankheitsfaktoren oder andere Störungen (z.B. Panikstörung mit / ohne Agoraphobie) zurück H. besteht ein medizinischer Krankheitsfaktor oder eine andere Störung, so steht dies nicht im Zusammenhang mit der unter A beschriebenen Angst ##2.2. Häufigste äußere Auslöser - öffentliches Sprechen - Prüfungen, Beurteilungen, Kritik - Informelles Reden, z.B. auf Parties - Essen / Trinken in der Öffentlichkeit ##2.3. Ausprägungsstufen - soziale Phobie ist eine dimensionale Größe - mit zunehmendem Schwergrad:Schüchternheit / Scheu → soziale Angst → spezifische soziale Phobie → generalisierte soziale Phobie → selbstunsichere Persönlichkeitsstörung (rosa = klinisch) - mit der Schwere nimmt die Angst, die Vermeidung und die soziale Inkompetenz zu - nach Reich: Kontinuum der Ausprägung (Kontinuitätshypothese) http://ul.dyden.de/ausprägungsstufen.jpg ###Selbstunsichervermeidende PS - tiefgreifendes Muster sozialer Gehemmtheit, Insuffizienzgefühlen und Überempfindlichkeit gegenüber negativer Beurteilung - Beginn im frühen Erwachsenenalter, manifestiert sich in verschiedenen Situationen - mindestens 4 Kriterien: (1) Vermeidung enger zwischenmenschlicher Kontakte aus Angst vor Kritik; (2) Widerwillen gegenüber unsicheren sozialen Beziehungen; (3) Zurückhaltung in intimeren Beziehungen, aus Angst beschämt zu werden; (4) Hemmung in neuen zwischenmenschlichen Situationen; (5) Selbstbewertung als unattraktiv … ##2.4. Epidemiologie - Lebenszeitprävalenz: 40 % (Schüchternheit), 23% (soziale Ängste), 6% (soziale Phobie, Vollbild); - Frauen doppelt so häufig betroffen beim Vollbild; Gleichverteilung bei einzelnen Ängsten - Alter bei Beginn: Pubertät / Adoleszenz (M = 15J) - Behandlungshäufigkeit: 38% (Vollbild), 10% (einzelne Ängste) ##2.5 Verlauf und Komorbidität - häufig chronischer, aber fluktuierender Verlauf ohne dauerhafte Spontanremissionen - viele Patienten zeigen Komorbidität, v. a. Agoraphobie (OR = 12.2), spezifische Phobie (OR = 5.9), Dysthymie (OR = 3.8), Benzodiazepin-Abhängigkeit (OR = 2.6) - Beeinträchtigungen: Arbeit 56%, Sozial 44% - Suizidversuche: generalisierte SP 22% ##2.6. Ätiologie ###Genetische Faktoren und [Umweltfaktoren] **Studie von Kendall**: 2163 ♀ Zwillingspaare, Vergleich MZ, DZ für verschiedene Phobien → Varianzanteile: Genetisch Familiäre Umwelt | Indiv. Umwelt | Fehler ---|---|--- Tierphobie 32% | 0% |68% Situationsphobie 0% |27% |73% Soziale Phobie 30% |0% |70% Agoraphobie 39% |0% |61% ###Psychologische Faktoren - **Persönlichkeitsmerkmal**: „Schüchternheit/soziale Scheu“/ “behavioral inhibition“ bereits mit 18 Monaten ausgeprägt und prädiktiv im Sinne eines Vulnerabilitätsfaktors - **„Traumatische“ soziale Situation**: als Auslöser der Ängste werden von 58 % angegeben - **Erziehungsstil**: fehlende Belohnung für soziales Verhalten, Überbetonung anderer Meinungen, soziale Isolation, wenig Geselligkeit, unsicheres „Modell“ durch Mutter, überbehütender oder gleichgültiger Erziehungsstil - niedrige soziale Schicht ###Neurobiologische Hypothesen - verringerte Erregungsschwelle von Neuronen der Amygdala insbesondere bei Konfrontation mit sozialen Hinweisreizen (z.B. Gesichtern) → Amygdala verantwortlich für Furchkonditionierung - dadurch eventuell leichtere Konditionierbarkeit auf neutrale soziale Reize - biologisch „eingebaute“ Angst vor aggressiven Gesichtern (bessere Anpassung und höhere Überlebenswahrscheinlichkeit) - serotonerges Transmittersystem: Überempfindlichkeit postsynaptischer Rezeptoren (unspezifisch) ###Psychologische Modelle der sozialen Phobie - besondere Bedeutung kognitiver Variablen als pathogenetische Faktoren → es dominieren kognitiv-behaviorale Modelle sowie Vulnerabilitäts-Stress-Modelle - Kognitives Vulnerabilitätsmodell (Beck et al., 1985) - Kognitives Modell (Clark & Wells,1995) - Kompetenzorientiertes Störungsmodell (Fydrich, 2002) ####Relevante Variablen in kognitiven Modellen - Gefahren- und Symptomantizipation („bestimmt werde ich dann stottern“ → Provokation von Anspannung, Erregung, Symptomen) - Absicht, positiven Eindruck zu erzeugen + Zweifel an Fähigkeit dazu (mangelnde Selbstwirksamkeitserwartung) - Schemata und kognitive Fehler: Selektive Wahrnehmung subjektiv unkontrollierbarer Gefahren, eigener Schwächen, früheren Versagens; - erlebte Selbstwertbedrohung (als Folge negativer Erfahrungen in peer group, mit gegengeschlechtlichen Partnern in Pubertät) - Erwartung von Zurückweisung führt zu Vermeidung - allmähliche Verlagerung der Angst auf die Gefahr der Entdeckung der eigenen Symptomatik ####Modell von Beck http://ul.dyden.de/modellbeck.jpg - am wichtigsten hier: dysfunktionale Kognitionen ####Modell von Clark und Wells - am wichtigsten hier: Sicherheitsverhalten ####Modell von Fydrich http://ul.dyden.de/modellfydrich.jpg - am wichtigsten hier: Soziale Kompetenz **Soziale Kompetenz** - liegen der Sozialphobie Defizite in interaktiven und expressiven Fähigkeiten zugrunde? → dann wäre Angst Folge der erlebten Unzulänglichkeit - Ansatzpunkt der Therapie - empirische Befunde: Sozialphobiker haben oft normale soziale Fertigkeiten (Lucock & Salkovskis, 1988); am ehesten haben Patienten mit zusätzlicher selbstunsicherer Persönlichkeitsstörung Kompetenzdefizite Diagnostik - Social Phobia and Anxiety Inventory (SPAI) - Fragebogen zu sozialphobischem Verhalten (SPV) - Fragebogen zu sozialphobischen Einstellungen (SPE) - U-Fragebogen - Verhaltenstests ##2.7. Therapie - Medikamentöse Behandlung: SSRI - Expositionstraining (graduierte in-vivo-Konfrontation) nur für bestimmte Situationen sinnvoll, z.B. Sprechen - Training sozialer Fertigkeiten (Selbstsicherheitstraining; z.B. Ullrich & Ullrich-deMuynck Pfingsten &Hinsch) - Kognitive Therapie (i.S. von Beck, Salkovskis, Clark)

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